TAGLIANDO DI ISCRIZIONE

IL SOTTOSCRITTO_______________________________ nato a________________________ il___________ residente in______________________   via_________________________-
Cod. Fiscale__________________________

tel _______________fax______________ cell_______________e-mail______________________

ISCRIZIONE SCI CLUB ANNO 2003\04 €. 10 + 2 BENEF. = €.12

i 2 € saranno devoluti all’ ANFFAS sede di Chiavari

ISCRIZIONE SCI CLUB + TESSERA F.I.S.I. €. 35

INFORMAZIONI

SAI SCIARE________ CHE SPECIALITA’ ____________ A CHE LIVELLO____________

SAI FARE ORIENTEERING_________________________ A CHE LIVELLO_____________

HAI GIA’ FATTO GARE_____ VUOI FARNE_________

DISPONI DI MEZZI PROPRI_________

Dichiaro e do il benestare che i dati da me forniti possano essere usati dallo Sci Club nell’ambito dell’attività dello stesso.

in fede

_____________________

La consegna di questo modulo e il pagamento delle tessere sociali e della FISI può essere fatto:

incaricati per l’iscrizione A CUI CONSEGNARE IL MODULO:

CELLA GIUSEPPE 380.5242161
ARADO CRISTINA 0185.88309
SQUERI ENZO 0185.88220
OPPURE: Modulo spedito allo Sci Club

pagamento: Vaglia postale intestato sci club all’ufficio postale di S. Stefano d’Aveto

Bonifico bancario Banco San Giorgio-Fil. S. Stefano d’Aveto 05526-32200-903

NB: per partecipare a gare o competizioni sportive di qualunque genere con lo sci club è necessario il certificato medico